Strukturmodell SIS – Eine Erfolgsstory

Das Strukturmodell SIS im Zeitverlauf – Im Juli 2013 schlug die Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege dem Bundesministerium für Gesundheit die Empfehlungen zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation vor. Doch warum wurde dies letztlich notwendig?

Rückblick in die Dokumentationsmappe ohne SIS / Strukturmodell

In den vergangenen Jahren wurden immer mehr Anforderungen an die Dokumentation der Pflege gestellt. Vor langer Zeit hatte es mit einem Anamnese- und Biografiebogen sowie einem Stammblatt begonnen. Hinzu kam ein Blatt für Behandlungspflege und Medikation. Innerhalb weniger Jahre waren es dann je Expertenstandard nochmal mehrere Seiten Screenings und Assessments. Ergänzend kamen Abklärungshilfen für weitere Risiken hinzu. Die üblichen Formulare waren bzw. sind:

Grundinformationen: Formulare
+ Infosammlung / Anamnese: 13
+ Biografie: 3
Expertenstandard:  
+ Dekubitus Screening / Assessment: 4
+ Dekubitusrisikoeinschätzung: 1
+ Dekubitus Screening Risiko: 1
+ Ernährung / Pemu: 5
+ Harnkontinenz: 3
+ Schmerz / chronischer Schmerz: 4
+ Sturzrisiko: 1
+ Einschätzung chronische Wunde: 2
+ Lebensqualität bei chron. Wunden: 2
ergänzend:  
+ Kontrakturrisiko: 2
+ Barthel-Index: 3
Verlaufsdokumentation:  
+ Wundverlaufsdokumentation: 2
+ Schmerzverlauf (NRS, ECPA, BESD): 3
+ Sturzdokumentation: 3
Summe: 52

Dies bedeutet für die Pflegefachkraft, dass die Formulare regelmäßig geprüft und aktualisiert werden müssen. Auch in der Pflegeplanung (zumeist nach AEDL) ergab bzw. ergibt sich eine ähnliche Situation – 13 AEDLs mit Problemen, Ressourcen Zielen und Maßnahmen ergaben nicht selten 15 und mehr DIN A4-Seiten. Je nach Region und Hinweisen vom MDK musste tatsächlich jede Maßnahme ein eigenes(!) Ziel bekommen. Teilweise waren Verweise auf mitgeltende AEDLs erforderlich. Umfangreiche Pflegeplanungen ergeben auch in der Maßnahmenplanung entsprechend viele Leistungen. Nicht selten hatte ein Bewohner 70 und mehr Leistungen aus der Grundpflege, die jeden Tag auch abgezeichnet werden mussten.

September 2013 bis Februar 2014: Praxistest für das Strukturmodell (SIS)

In den Praxistest wurden 26 vollstationäre Pflegeeinrichtungen und 31 ambulante Pflegedienste einbezogen. In diesem Zeitraum sollten in jeder Einrichtung 10 Neuaufnahmen durch eine erfahrene Pflegefachkraft mit dem Strukturmodell (SIS) und ohne die bisher in der Einrichtung üblichen Formulare dokumentiert werden. Weiterhin waren die Einführungsveranstaltung (Sept. 2013) und die Reflektionstreffen (Nov. + Dez. 2013 und Jan. 2014) verpflichtend.

Januar 2014: 1. Kasseler Erklärung

In der Vergangenheit war die vorherrschende Meinung: „Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht durchgeführt“. Diese Grundhaltung wurde gleichfalls durch die verschiedenen Prüfer des MDK und der Heimaufsicht vertreten. Hinzu kam für viele leitungsverantwortliche Mitarbeiter die Angst vor haftungsrechtlichen Ansprüchen im Schadensfall. Durch haftungsrechtliche Bedenken und den Hinweisen aus den Prüfungen ergab sich letztlich die genannte Anzahl an Formularen und Leistungen, die täglich dokumentiert werden mussten.
In der 1. Kasseler Erklärung wurde hierzu Stellung genommen. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit kann aus der Kasseler Erklärung folgendes abgeleitet werden:

  • Leistungen der Behandlungspflege müssen weiterhin einzeln abgezeichnet werden
  • Leistungen der Grundpflege müssen nicht mehr abgezeichnet werden. Planbare Abweichungen finden in der Maßnahmenplanung ihren Niederschlag. Ungeplante Abweichungen werden in der Tagesdokumentation (Bericht) erfasst.

März 2014: Die Altenpflegemesse in Hannover

Im Rahmen der Altenpflege 2014 wurde der Abschlussbericht zum Strukturmodell (SIS) dem Publikum vorgestellt.

April 2014 bis Anfang 2015

  • Erstellung der Schulungsunterlagen für die Multiplikatoren
  • Ausbildung der Multiplikatoren (aktuell >600 )
  • Durchführung einer Vielzahl von Informationsveranstaltungen zum Strukturmodell (SIS) für interessierte Einrichtungen
  • Registrierung der interessierten Einrichtungen
  • Durchführung einer Informationsveranstaltung für die Softwarehersteller am Vortag der Altenpflege 2014
  • 2. Kasseler Erklärung

April 2015 bis August 2015

  • Gründung des Projektbüros Ein-Step (Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation) auf Initative des Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Staatssekretär Karl-Josef Laumann, zur Neuausrichtung der Dokumentationspraxis in der ambulanten und stationären Langzeitpflege.
  • Definition der Anforderungen an die Software für das Strukturmodell (SIS) durch eine Projektgruppe in Zusammenarbeit mit FinSoz und dem Projektbüro Ein-Step.
  • Fortbildung der Hersteller zum Strukturmodell (SIS). Die Fortbildung fand analog der Fortbildung aller Multiplikatoren in verkürzter Form statt.
  • Bekanntgabe der 2. Ausgabe des Anforderungsprofils an eine Software, die das Strukturmodell (SIS) abbilden soll.

Aufbau des Anforderungsprofils:

Struktur des SIS Bogens

Die Kategorien sind wie folgt gegliedert:

Kategorie A:

Muss-Kriterien: Bei Abweichungen von diesen Kriterien handelt es sich definitiv nicht mehr um eine Abbildung des Strukturmodells.

Kategorie B:

Soll-Kriterien: Die empfohlene Ausprägung beruht auf fundierten fachlichen Überlegungen. Abweichungen davon können dazu führen, dass die fachlichen und praktischen Intentionen des gesamten Konzepts beeinträchtigt werden.

Kategorie C:

Kann-Kriterien bzw. Gestaltungsempfehlungen: Die Empfehlung beruht nicht auf einer fachlichen oder wissenschaftlichen Begründung bzw. Vorgabe. Es ist aber damit zu rechnen, dass sich die hier empfohlene Gestaltung als ein Standard etabliert bzw. in der Praxis als bewährt angesehen wird, so dass Abweichungen nicht empfehlenswert sind.

September 2015

Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungsrichtlinien – QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation

Januar 2016: Anpassung der Abbildungen in den Informations- und Schulungsunterlagen (Version 1.2)

Im Zuge der technischen und redaktionellen Anpassung der SIS (Version 1.2) wurden auch die Abbildungen in den Informations- und Schulungsunterlagen einschließlich der Anlagen aktualisiert. Dies gilt auch für die dazugehörige Folienpräsentation, die im Hinblick auf aktuelle Entwicklungen angepasst wurde.

Februar 2016: Anpassung des Strukturmodells an die besonderen Anforderungen der Tages- und der Kurzzeitpflege

Wie konnte das Strukturmodell (SIS) in dieser kurzen Zeit so viele Mitarbeiter in der Pflege begeistern?

Die Belastung der Pflegefachkräfte nahm durch immer umfangreichere Anforderungen an die Dokumentation immer weiter zu. Die Mitarbeiter in der Pflege verbrachten bis zu 30% ihrer Arbeitszeit mit Dokumentation und nicht mehr mit dem Patienten bzw. dem Bewohner. Der hieraus resultierende Unmut wurde von der Politik gehört und aufgenommen. Dies ist auch der wesentliche Unterschied zu ähnlichen Bemühungen, die die Pflegedokumentation in regionalen Bereichen verschlanken wollten. Lokalen bzw. regionalen Bemühungen gelang es nicht bzw. unzureichend, Verbände, den MDK oder die Politik einzubinden. Weiterhin fehlte eine vergleichbare pflegewissenschaftliche Begleitung des Projekts.

Das große Interesse der Einrichtungen an dem Strukturmodell zeigt sich durch mehr als 6000 Einrichtungen, die sich im Projektbüro als Interessenten registriert haben.

Unser Ziel für Sie nach der Umstellung auf das Strukturmodell (SIS)

50% Zeitersparnis mit SIS & ProfSys

Zur Umstellung auf das Strukturmodell gehört allerdings wesentlich mehr als der technische Vorgang eines Softwareupdates. Nachfolgend stellen wir einige Punkte vor, mit denen man sich früher oder später im Rahmen des internen Projekts Strukturmodell auseinandersetzen muss.

In der Vergangenheit haben wir oft gehört: „Können Sie uns das SIS - Formular freischalten, dann ersparen wir uns die Pflegeananmnese?“. Hierzu muss gesagt werden, dass das Strukturmodell kein Formular, sondern ein wissenschaftsbasiertes Konzept ist. Für die Praxis bedeutet dies, dass das Ausfüllen des SIS - Bogens nicht mit der Einführung des Strukturmodells identisch ist. Um das Strukturmodell einzuführen, ist eine ganze Reihe von vorbereitende Maßnahmen notwendig, die nachfolgend dargestellt werden.

Die vier Elemente des Strukturmodells

1. SIS Bogen mit 6 Themenfeldern und Risikomatrix

Die Themenfelder

  • Eingangsfrage: Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
  • Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
  • Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
  • Themenfeld 4 – Selbstversorgung
  • Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
  • Themenfeld 6 stationär – Wohnen/Häuslichkeit
  • Themenfeld 6 ambulant – Haushaltsführung

Alleine der Paradigmenwechsel aus einem oft verwendeten Ankreuzverfahren zu Textfeldern kann dem Mitarbeiter bei den ersten Bögen einige Schwierigkeiten bereiten. Freitextliche Erfassungen (in der EDV auf 1024 Zeichen je Textfeld begrenzt) waren den Mitarbeitern über Jahre fremd. Zumeist benötigen die Mitarbeiter zwei bis drei Anläufe um einen Bewohner freischreibend zu erfassen. Auch die wörtliche Wiedergabe des Bewohners bzw. Patienten ist in aller Regel zunächst einmal ungewohnt. Unter Hinblick auf die Risikomatrix kommt hinzu, dass in den einzelnen Themenfeldern die in der Risikomatrix aufgeführten Risiken erkennbar und nicht kompensiert sein dürfen.

Risikomatrix des SIS Bogens - stationär:

SIS Bogen Risikomatrix: stationär

Risikomatrix des SIS Bogens - ambulant:

SIS Bogen Risikomatrix: ambulant

In beiden Fällen gilt: Ist kein Risiko zu einem Themenbereich erfasst, kann keine weitere Einschätzung angekreuzt werden.

Aus der Praxis haben wir die Rückmeldung, dass häufig keine ergänzenden Formulare zur weiteren Einschätzung mehr Anwendung finden, da diese von den Mitarbeitern durch die entsprechende pflegefachliche Einschätzung nicht mehr benötigt werden. Für den ambulanten Bereich sieht die Strukturierte Informationssammlung das Feld Beratung vor. Dieses Feld soll für die Mitarbeiter, die das Beratungsgespräch führen, einen unterstützenden Hinweis liefern. Aus der Risikomatrix darf es keine technische Verlinkung zu weiteren Formularen geben. Die Begründung von Frau Beikirch bzw. dem Projektbüro Ein-Step ist einfach und auch einleuchtend: Jede Verlinkung unterläuft die pflegefachliche Einschätzung und bläht die Dokumentation wieder unnötig auf.

„Spielregeln“ für den SIS – Bogen

  • Bearbeitungszeit und Abschließen
    Der SIS - Bogen sollte für den Bewohner / Patienten möglichst nach 72 Stunden in der ersten Version vorliegen. In der EDV - Dokumentation ist ein Abschließen des Bogens nicht notwendig, da die Versionshistorie automatisch gespeichert wird und somit jederzeit nachvollziehbar ist.
  • Wörtliche Wiedergabe des Bewohners / Patienten
    Wünsche, Äußerungen des Bewohners / Patienten sind möglichst wörtlich wiederzugeben. Schwierig wird es für die erfassende Pflegefachkraft, wenn offensichtlich unwahre Angaben gemacht werden (Z.B.: Ich bin nicht inkontinent“).
  • Vereinbarungen mit dem Bewohner (auch demente Bewohner)
    In vielen Anamnesen und anschließenden Planungen wurde bislang vor allem die Sicht der Pflegefachkraft wiedergeben. Ziel ist eine aktive Mitwirkung des Bewohners bzw. Patienten, die man bereits aus dem Bereich der Behindertenhilfe lange kennt.
  • Die Risikomatrix
    Ein Risiko ist zunächst nur dann als solches zu erfassen, wenn dies in einem Themenfeld erfasst und nicht kompensiert ist.
  • Wiedervorlage / Evaluierung / Rückkehr aus Krankenhaus
    Es muss grundlegend geregelt sein, ob und wann der SIS - Bogen zu überarbeiten ist. Die pflegefachlichen Einschätzungen als auch die abweichenden Berichte führen regelmäßig dazu, dass der SIS - Bogen sinnvoller Weise keine regelmäßige Wiedervorlage erhält. Automatisch kann diese als Erinnerung nach einer Unterbrechung (u.a. Krankenhausaufenthalt) in ProfSys gesetzt werden.

2. Maßnahmenplan im Strukturmodell (SIS)

Für die Maßnahmenplanung werden 3 verschiedene Möglichkeiten beschrieben. Im Einzelnen:

  • Eine Planung nach Themenfeldern.
    In der Praxis kennen wir jedoch keinen Kunden, der nach den Themenfeldern plant, da dann noch immer 6 Themenfelder zu bearbeiten wären und sich zwischen den Themenfeldern Überscheidungen ergeben würden.
  • Maßnahmenplanung über Leistungen mit Anzeige der betreffenden Verfahrensanweisung
    In dieser Form der Planung wird in der Maßnahme die Abweichung zum Verfahren beschrieben. Ein Nachteil ist dabei, dass noch immer eine ganze Reihe von Maßnahmen mit Verfahrensanweisungen aufgeführt wird. Zudem müssten alle Verfahrensanweisungen den Mitarbeiter bekannt sein. In Fällen wie Personalwechsel, neue Mitarbeiter oder auch Zeitarbeitnehmer ist dieser Ansatz zumeist nicht praktikabel. Dies gilt auch dann, wenn die jeweilige Verfahrensanweisung neben der Leistung angezeigt wird, da diese im Einzelnen eine oder mehrere Seiten in Anspruch nehmen können. Hier bietet ProfSys allerdings auch die Möglichkeit, die einzelnen Verfahrensanweisungen in einer Linkliste im Detailbereich anzuzeigen.
    SIS Maßnahmenplanung und Evaluierung
  • Tagesstrukturen
    Die Darstellung nach Tagesstrukturen hat sich bislang in allen Projekten durchgesetzt, da hierbei handlungsanleitend die Durchführung bewohner- bzw. patientenorientiert beschrieben wird. Für eine bessere Darstellung gegenüber dem Mitarbeiter werden die Tagesstrukturen zumeist in Zeitscheiben unterteilt. Dies hat sich in der Praxis in so weit bewährt, dass man für einen oder mehrere Bewohner den Ausschnitt für die Schicht auf ein mobiles Endgerät (Touch) oder auf Papier ausgeben kann. Gerade unter Hinblick auf neue Mitarbeiter oder Zeitarbeitnehmer ist dies eine enorme Arbeitserleichterung.

3. Berichte

In der Vergangenheit hatten Berichte eher einen Erfassungs- bzw. Dokumentationscharakter. Durch das Strukturmodell (SIS) haben Berichte aber eine zentrale Bedeutung, da dort die Abweichung zur Tagesstruktur dokumentiert wird. Gerade die Abweichungen sind bei der Überarbeitung der Strukturierten Informationssammlung (SIS) und der Maßnahmenplanung von zentraler Bedeutung. Daher können bei der Bearbeitung des SIS - Bogens sowie bei der Überarbeitung der Maßnahmenplanung die Berichte direkt eingesehen werden. Die nachfolgenden Berichtsarten sind die in der Praxis am häufigsten eingesetzten:

  • Fragen an den Arzt / ärztliche Kommunikation
  • Kommunikation Angehörige/ Betreuer
  • Abweichungen:
    • nur (Summe) Abweichungen
    • nach Themenbereichen
  • Wunde, Schmerz, Beschäftigung

4. Evaluierung(en)

Die Evaluierung von Zielen und festen wiederkehrenden Termine entfällt im Rahmen des Strukturmodells. Die Evaluierung erfolgt nur noch im Bereich der Maßnahmen. Die Häufigkeit richtet sich ausschließlich nach der pflegefachlichen Einschätzung.

Strukturmodell und PDCA Zyklus

SIS Strukturmodell und PDCA-Zyklus mit ProfSys

Verordnungen und Leistungen der Betreuung sind weiterhin zu planen und zu bestätigen. Für die Betreuung sind in der Praxis unterschiedliche Modelle im Einsatz.

  • Die Leistungen der Betreuung werden in der Tagesstruktur direkt mit beschrieben.
  • Die Leistungen der Betreuung werden durch die Pflegefachkraft parallel zur Tagestruktur geplant.
  • Die Leistungen der Betreuung werden durch die Betreuungsfachkraft getrennt von der Tagesstruktur geplant. Die getrennte Planung hat allerdings den Nachteil, dass diese Planung nicht mit der Pflegefachkraft abgestimmt wurde und völlig losgelöst von der Tagesstruktur stattfindet.

Voraussetzung für die erfolgreiche Einführung des Strukturmodells (SIS)

  • Schulungen im Strukturmodell und Reflexionen sind vorgegeben:
    Aus Sicht des Projektbüros Ein-Step sind zwei Tage Schulung und drei Tage Reflexion erforderlich. Die Schulungen und Reflektionen zum Strukturmodell werden in der Regel durch die Multiplikatoren durchgeführt. Vom Zeitverlauf sollten diese Schulungen auch mit ausreichend Abstand zur Softwareumstellung vorgenommen werden.
  • Eine wichtige Voraussetzung ist die Bereitschaft, alle bisherigen Vorgehensweisen in Frage zu stellen:
    Wer sich auf den Weg des Strukturmodells machen möchte, muss mit liebgewonnen Arbeitsweisen brechen. Ein Strukturmodell und 40 Checklisten, Assessments und Screenings sind nicht miteinander vereinbar. Für den einen oder anderen Mitarbeiter ist es sicher am Anfang ungewohnt, wenn die eine oder andere Abklärungshilfe nicht mehr zur Verfügung steht. Doch die Leitfrage für all die Abklärungshilfen ist einfach – Kann die Fragestellung durch eine pflegefachliche Einschätzung geklärt werden? Wenn ja, bedeutet dies, dass auch diese Abklärungshilfe nicht mehr notwendig ist. Allerdings muss im Rahmen der Fortbildungen das notwendige Vertrauen in die fachlichen Fähigkeiten der Mitarbeiter gestärkt werden. In der Vergangenheit zählte oftmals nur das Ergebnis aus einer Abklärungshilfe.

Entscheidung für das Strukturmodell (SIS) - Umstellung

Die Entscheidung für das Strukturmodells (SIS) ist für die Einrichtung eine weitreichende Entscheidung die mit Aufwand und Kosten verbunden ist. Weiterhin muss das Strukturmodell verstanden und gelebt sowie im QM beschrieben werden. In der Praxis vergeht in einer Einrichtung von der Rückmeldung „Ja, wir wollen“ bis zum gelebten Strukturmodell, das den Bewohner erreicht hat, zumeist mindestens ein halbes Jahr.

Im Idealfall wird die Entscheidung nicht von einem oder zwei Mitarbeitern in der Leitungsebene, sondern von einer breiten Mehrheit gefällt. Dies bedeutet, dass in der Praxis regelmäßig nicht nur Geschäftsführer / Heimleiter und Pflegedienstleitung diese Entscheidung fällen, sondern auch Wohnbereichsleitungen und die Therapie bzw. die Beschäftigung in den Prozess eingebunden sind. Nach der Entscheidung für das Strukturmodell sollte das Projektteam und die Zeitpunkte der Schulung für das Projektteam festgelegt werden. Der Projektplan kann im allgemeinen erst nach der Schulung festgelegt werden.

Das Strukturmodell (SIS) aus der Sicht des Qualitätsmanagements

Für das QM bzw. die QMB bedeutet ein Wechsel zum Strukturmodell eine Vielzahl von Änderungen. Wir möchten Ihnen hierzu nur ein paar kurze Ausschnitte aus der Praxis aufzeigen:

  • Stärkung der pflegefachlichen Einschätzung bedeutet in aller Regel die Durchführung einer Reihe von Weiterbildungen
  • Anpassung des Pflegeleitbilds, da eine Pflege nach M. Krohwinkel nicht mehr gegeben ist
  • Anpassung der Verfahrensanweisungen
    Ein Beispiel aus der Praxis: Die Verfahrensanweisungen Grundpflege Oberkörper, Unterkörper (am Waschbecken bzw. im Bett) , Baden, Duschen werden zu einer einzige Verfahrensanweisung Körperpflege.
  • Anpassung der Formulare (soweit diese noch einmal in dem QM - Handbuch eingearbeitet werden)
  • Anpassung des PDCA - Zyklus
  • Definition einer Abweichung - Für einen Mitarbeiter kann es eine Abweichung sein, wenn ein Bewohner statt Kaffee Tee trinkt und für einen anderen Mitarbeiter ist es noch keine Abweichung, wenn ein Bewohner sich in den letzten drei Stunden nicht bewegt hat.
  • Evaluierung und Überarbeitung der Maßnahmenplanung bzw. der SIS in ProfSys
Zurück Drucken